Kanker: sneller, preciezer, beter
Oct 2008 Gepubliceerd in Leve het Leven
Diagnose en behandeling kan steeds preciezer en effectiever, wat alleen maar voordelen oplevert voor de patiënt. Investeringen op hardware en moleculair niveau blijven nodig, maar de stappen die al zijn gezet, beloven veel moois voor de (nabije) toekomst.
PET-SCAN
Wanneer een tumor uitzaaiingen heeft, is het onnodig te opereren. Eerst moeten de uitzaaiingen worden vernietigd met chemotherapie. Binnen de Nucleaire Geneeskunde kijkt men naar de functies binnen het lichaam. De gebruikte techniek is een PET-scan (Positron Emissie Tomografie). Door middel van een radioactieve stof (tracers) die in het lichaam wordt geïnjecteerd is het mogelijk een bepaald proces niet alleen te bekijken maar ook te meten. Radioactief water meet doorbloeding, FDG test het suikergebruik van het weefsel. Tumoren hebben een andere doorbloeding en suikergebruik dan gezond weefsel. Het Cancer Centre is erg succesvol in het ontwikkelen van tracers en doet dat ook voor andere ziekenhuizen in Nederland.
De belangrijkste diagnostische toepassing van PET is het opsporen van uitzaaiingen. Als alle andere technieken zijn toegepast, dan vindt een PET-scan in 40-50% van de gevallen toch uitzaaiingen. Dit kan het aantal operaties terugbrengen met 15-20%. Nu kosten 5 PET-scans hetzelfde als een operatie, maar de techniek kan in de toekomst ook gebruikt worden voor het meten van andere functies. Op korte termijn wordt het ingezet om sneller te controleren of de behandeling van tumor aanslaat. Bij borsttumoren zou na 1 of 2 chemobehandelingen al te zien zijn hoe de patiënt reageert. Overstappen op andere medicijnen kan dan sneller, 2-4 keer toxiciteit wordt vermeden en de behandeling wordt effectiever.
TUMORPROFIELEN
Geen tumor is gelijk. Toch vertoont DNA-profiel soms overeenkomsten op chromosomaal niveau. De afdeling Pathologie brengt tumorweefsel in kaart om dergelijke patronen te vinden en analyseren. Zo hoopt men voldoende te leren over de aard van bepaalde tumoren en een effectievere behandelingen te kunnen uitzetten. Bijzonder is dat het VUMC beschikt over materiaal van mensen die tien jaar geleden uit het ziekenhuis zijn ontslagen en een manier
gevonden heeft om uit dat oude weefsel een DNA-profiel te destilleren. Het verloop van de behandeling van deze patiënten is bekend. Door de uitkomsten te clusteren kan voorzichtig iets worden gezegd de relatie tussen chromosomale afwijkingen en effectiviteit van behandeling.
Voorzichtig, want het DNA in de kern van een mens bevat 20.000 tot 30.000 genen verdeeld over 46 chromosomen gecodeerd met 4 basen. Het gaat snel over een kwart miljoen datapunten per persoon die met behulp van micro arrays (kleine glasplaatjes) in kaart worden gebracht. Op de micro arrays wordt DNA aangebracht waaraan het tumorweefsel kan binden. Door middel van een laser wordt vervolgens bepaald hoeveel DNA er op welke chromosomale locatie aanwezig is. Resultaat is een vierkant met een enorme hoeveelheid gekleurde stippen of een brede balk bestaand uit minieme puntjes.
De techniek maakt nu al 20% meer zichtbaar dan vijf jaar geleden. Relaties tussen overeenkomsten zijn echter niet zo makkelijk vast te stellen. Het is als het maken van een profiel van een supermarktklant op basis van de boodschappen die hij doet, om daar de winkel op af te stemmen. Maar niet iedereen die pizza’s eet koopt ook automatisch cola en/of volle melk, oftewel: één overeenkomst is nog geen relatie.
BETER ALTERNATIEF VOOR UITSTRIJKJE
Baarmoederhalskanker ontstaat door een blijvende infectie met het Humaan Papillomavirus (HPV). Het arsenaal aan verschillende HPV-types is echter dusdanig groot, dat het ondoenlijk is om ieder type afzonderlijk te testen. In het VUMC CCA is een universele test ontwikkeld die het mogelijk maakt alle relevante types van dit virus aan te tonen. De HPV-test is ook uitermate geschikt om voorstadia van baarmoederhalskanker op te sporen. Omdat op moleculair niveau gekeken wordt in plaats van celniveau, toont de test eerder of iemand baarmoederhalskanker aan het ontwikkelen is dan het traditionele uitstrijkje.
Een trial onder 44.000 vrouwen die deelnamen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker liet zien dat 70% meer voorloperafwijkingen konden worden opgespoord met de HPV-test. Deze aanmerkelijk hogere pakkans geeft aan dat vrouwen minder vaak gescreend hoeven worden en controles niet elke vijf jaar nodig zijn, maar wellicht om de zes of zeven jaar. Dat betekent minder onderzoeksrondes per vrouwenleven.
De grootste uitdaging op dit moment is het verbeteren van de specificiteit van de tekst. Het detecteren van virussen is belangrijk, maar veel virusinfecties verdwijnen spontaan en op dit moment worden veel meer infecties gevonden dan dat vrouwen een daadwerkelijke relevante afwijking hebben. Moleculaire markers die veranderingen in het DNA in de cel van de vrouw aantonen, maken betere selectie mogelijk op klinisch relevante virusinfecties.
PRECIEZER EN KORTER BESTRALEN
Bij ingewikkelde bestralingen werd tot nu toe gebruik gemaakt van een groot aantal bestralingsvelden met verschillende vorm en intensiteit. Met de nieuwe RapidArc-technologie gebeurt de bestraling van kankerpatiënten in één vloeiende beweging, waarbij de vorm van het bestraalde gebied en de intensiteit van de straling binnen een draaibeweging van het apparaat voortdurend kan worden aangepast. Direct voor de bestraling wordt de positie van patiënt en tumor gecontroleerd. Doordat de tijd van feitelijke behandeling kan worden teruggebracht van 10 minuten naar 3 minuten, is de kans op beweging van patiënt en te bestralen gebied een stuk kleiner. Hierdoor hoeft de patiënt minder lang stil te liggen en kunnen er meer mensen worden behandeld op een dag. De verdeling van de dosis is nog preciezer, zodat hogere doses kunnen worden toegediend terwijl tegelijkertijd gezond weefsel beter wordt gespaard. Ook kunnen behandelingen worden gecombineerd, bij voorbeeld bij patiënten met hersenmetastasen, waarbij de hele hersenen worden behandeld én een extra dosis op de uitzaaiingen wordt toegediend.
De hardware van de RapidArc is anders dan van reguliere bestralingsapparaten. Het toestel moet met wisselende snelheid kunnen draaien. Daarnaast is andere software nodig om een bestralingsplan te maken en het apparaat aan te sturen. VUMC CC is een van de zeven centra die betrokken was bij het ontwikkelen van deze vernieuwende bestralingsmethode en een van de drie centra wereldwijd waar deze techniek begin mei 2008 voor het eerst werd toegepast.
GOOGLE MAPS VOOR PROSTAAT
Een kijkoperatie of laparoscopie is beperkt door de bewegingen die de ingebrachte instrumenten kunnen maken. Robot da Vinci is net zo beweeglijk als de menselijke pols en kan instrumenten met dezelfde vrijheidsgraden bedienen als de menselijke chirurg die hem bestuurt. De bijbehorende console toont ook nog eens driedimensionaal beeld, wat een beter ruimtelijk inzicht geeft. Voor de patiënt die een colorectale of prostaatbehandeling moet ondergaan voelt het niet anders, maar de resultaten zijn beter. De chirurg kan preciezer werken, de verfijnde besturing verkleint het risico op incontinentie en impotentie en er is minder bloedverlies. De volgende stap in het Da Vinci-project is beeldintegratie met MRI of echo, zodat niet alleen goed te zien is waar de instrumenten zich bevinden maar ook waar de tumor precies zit. Wanneer echo’s over realtime beelden kunnen worden gelegd, ontstaat een soort Google Maps waarop niet alleen de route te zien is maar ook de eindbestemming.
Gebruik van de robot is arbeidsintensief voor kleinere operaties want het opstellen van de apparatuur vergt tijd. Interessant is wel dat de opstelling ook draadloos kan worden gebruikt, zodat opereren op afstand ook een toekomstmogelijkheid is.
PET-SCAN
Wanneer een tumor uitzaaiingen heeft, is het onnodig te opereren. Eerst moeten de uitzaaiingen worden vernietigd met chemotherapie. Binnen de Nucleaire Geneeskunde kijkt men naar de functies binnen het lichaam. De gebruikte techniek is een PET-scan (Positron Emissie Tomografie). Door middel van een radioactieve stof (tracers) die in het lichaam wordt geïnjecteerd is het mogelijk een bepaald proces niet alleen te bekijken maar ook te meten. Radioactief water meet doorbloeding, FDG test het suikergebruik van het weefsel. Tumoren hebben een andere doorbloeding en suikergebruik dan gezond weefsel. Het Cancer Centre is erg succesvol in het ontwikkelen van tracers en doet dat ook voor andere ziekenhuizen in Nederland.
De belangrijkste diagnostische toepassing van PET is het opsporen van uitzaaiingen. Als alle andere technieken zijn toegepast, dan vindt een PET-scan in 40-50% van de gevallen toch uitzaaiingen. Dit kan het aantal operaties terugbrengen met 15-20%. Nu kosten 5 PET-scans hetzelfde als een operatie, maar de techniek kan in de toekomst ook gebruikt worden voor het meten van andere functies. Op korte termijn wordt het ingezet om sneller te controleren of de behandeling van tumor aanslaat. Bij borsttumoren zou na 1 of 2 chemobehandelingen al te zien zijn hoe de patiënt reageert. Overstappen op andere medicijnen kan dan sneller, 2-4 keer toxiciteit wordt vermeden en de behandeling wordt effectiever.
TUMORPROFIELEN
Geen tumor is gelijk. Toch vertoont DNA-profiel soms overeenkomsten op chromosomaal niveau. De afdeling Pathologie brengt tumorweefsel in kaart om dergelijke patronen te vinden en analyseren. Zo hoopt men voldoende te leren over de aard van bepaalde tumoren en een effectievere behandelingen te kunnen uitzetten. Bijzonder is dat het VUMC beschikt over materiaal van mensen die tien jaar geleden uit het ziekenhuis zijn ontslagen en een manier
gevonden heeft om uit dat oude weefsel een DNA-profiel te destilleren. Het verloop van de behandeling van deze patiënten is bekend. Door de uitkomsten te clusteren kan voorzichtig iets worden gezegd de relatie tussen chromosomale afwijkingen en effectiviteit van behandeling.
Voorzichtig, want het DNA in de kern van een mens bevat 20.000 tot 30.000 genen verdeeld over 46 chromosomen gecodeerd met 4 basen. Het gaat snel over een kwart miljoen datapunten per persoon die met behulp van micro arrays (kleine glasplaatjes) in kaart worden gebracht. Op de micro arrays wordt DNA aangebracht waaraan het tumorweefsel kan binden. Door middel van een laser wordt vervolgens bepaald hoeveel DNA er op welke chromosomale locatie aanwezig is. Resultaat is een vierkant met een enorme hoeveelheid gekleurde stippen of een brede balk bestaand uit minieme puntjes.
De techniek maakt nu al 20% meer zichtbaar dan vijf jaar geleden. Relaties tussen overeenkomsten zijn echter niet zo makkelijk vast te stellen. Het is als het maken van een profiel van een supermarktklant op basis van de boodschappen die hij doet, om daar de winkel op af te stemmen. Maar niet iedereen die pizza’s eet koopt ook automatisch cola en/of volle melk, oftewel: één overeenkomst is nog geen relatie.
BETER ALTERNATIEF VOOR UITSTRIJKJE
Baarmoederhalskanker ontstaat door een blijvende infectie met het Humaan Papillomavirus (HPV). Het arsenaal aan verschillende HPV-types is echter dusdanig groot, dat het ondoenlijk is om ieder type afzonderlijk te testen. In het VUMC CCA is een universele test ontwikkeld die het mogelijk maakt alle relevante types van dit virus aan te tonen. De HPV-test is ook uitermate geschikt om voorstadia van baarmoederhalskanker op te sporen. Omdat op moleculair niveau gekeken wordt in plaats van celniveau, toont de test eerder of iemand baarmoederhalskanker aan het ontwikkelen is dan het traditionele uitstrijkje.
Een trial onder 44.000 vrouwen die deelnamen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker liet zien dat 70% meer voorloperafwijkingen konden worden opgespoord met de HPV-test. Deze aanmerkelijk hogere pakkans geeft aan dat vrouwen minder vaak gescreend hoeven worden en controles niet elke vijf jaar nodig zijn, maar wellicht om de zes of zeven jaar. Dat betekent minder onderzoeksrondes per vrouwenleven.
De grootste uitdaging op dit moment is het verbeteren van de specificiteit van de tekst. Het detecteren van virussen is belangrijk, maar veel virusinfecties verdwijnen spontaan en op dit moment worden veel meer infecties gevonden dan dat vrouwen een daadwerkelijke relevante afwijking hebben. Moleculaire markers die veranderingen in het DNA in de cel van de vrouw aantonen, maken betere selectie mogelijk op klinisch relevante virusinfecties.
PRECIEZER EN KORTER BESTRALEN
Bij ingewikkelde bestralingen werd tot nu toe gebruik gemaakt van een groot aantal bestralingsvelden met verschillende vorm en intensiteit. Met de nieuwe RapidArc-technologie gebeurt de bestraling van kankerpatiënten in één vloeiende beweging, waarbij de vorm van het bestraalde gebied en de intensiteit van de straling binnen een draaibeweging van het apparaat voortdurend kan worden aangepast. Direct voor de bestraling wordt de positie van patiënt en tumor gecontroleerd. Doordat de tijd van feitelijke behandeling kan worden teruggebracht van 10 minuten naar 3 minuten, is de kans op beweging van patiënt en te bestralen gebied een stuk kleiner. Hierdoor hoeft de patiënt minder lang stil te liggen en kunnen er meer mensen worden behandeld op een dag. De verdeling van de dosis is nog preciezer, zodat hogere doses kunnen worden toegediend terwijl tegelijkertijd gezond weefsel beter wordt gespaard. Ook kunnen behandelingen worden gecombineerd, bij voorbeeld bij patiënten met hersenmetastasen, waarbij de hele hersenen worden behandeld én een extra dosis op de uitzaaiingen wordt toegediend.
De hardware van de RapidArc is anders dan van reguliere bestralingsapparaten. Het toestel moet met wisselende snelheid kunnen draaien. Daarnaast is andere software nodig om een bestralingsplan te maken en het apparaat aan te sturen. VUMC CC is een van de zeven centra die betrokken was bij het ontwikkelen van deze vernieuwende bestralingsmethode en een van de drie centra wereldwijd waar deze techniek begin mei 2008 voor het eerst werd toegepast.
GOOGLE MAPS VOOR PROSTAAT
Een kijkoperatie of laparoscopie is beperkt door de bewegingen die de ingebrachte instrumenten kunnen maken. Robot da Vinci is net zo beweeglijk als de menselijke pols en kan instrumenten met dezelfde vrijheidsgraden bedienen als de menselijke chirurg die hem bestuurt. De bijbehorende console toont ook nog eens driedimensionaal beeld, wat een beter ruimtelijk inzicht geeft. Voor de patiënt die een colorectale of prostaatbehandeling moet ondergaan voelt het niet anders, maar de resultaten zijn beter. De chirurg kan preciezer werken, de verfijnde besturing verkleint het risico op incontinentie en impotentie en er is minder bloedverlies. De volgende stap in het Da Vinci-project is beeldintegratie met MRI of echo, zodat niet alleen goed te zien is waar de instrumenten zich bevinden maar ook waar de tumor precies zit. Wanneer echo’s over realtime beelden kunnen worden gelegd, ontstaat een soort Google Maps waarop niet alleen de route te zien is maar ook de eindbestemming.
Gebruik van de robot is arbeidsintensief voor kleinere operaties want het opstellen van de apparatuur vergt tijd. Interessant is wel dat de opstelling ook draadloos kan worden gebruikt, zodat opereren op afstand ook een toekomstmogelijkheid is.